רשלנות רפואית באבחון

החובה לקבל אנמנזה רפואית מלאה ומפורטת מהמטופל

על הרופא מוטלת חובה לתשאל החולה ולדלות פרטים רלוונטיים לצורך קביעת או שלילת אבחנה רפואית אפשרית למצב החולה או כפי שנקרא ברפואה- לקיחת אנמנזה. בתוך החובה ליטול אנמנזה מלאה ומפורטת, על הרופא לברר גורמי סיכון אצל החולה, תרופות שנוטל, רקע רפואי ולדקדק בפרטי תלונותיו. פרטים אנמנסטיים אלו, מסייעים לרופא להעלות אבחנות אפשריות למצבו של המטופל ולכוון הבדיקה הגופנית ובדיקות נוספות אם צריך (בדיקות דם, צילומים וכו'), לצורך קביעת האבחנה. במקרים בהם החולה אינו מסוגל למסור פרטי מחלתו, כגון במצב של חולה מחוסר הכרה או תינוק- נהוג לקבל הטרו-אנמנזה- זאת אומרת אנמנזה מצד שלישי, כגון הורים במקרה של תינוק.

אי לקיחת אנמנזה מלאה ומפורטת עלול להכשיל את תהליך האבחנה הרפואית- על אף הקדמה והטכנולוגיה, מקובל וידוע שעדיין אחת הדרכים החשובות להגיע לאבחנה הנכונה היא באמצעות ראיון החולה במסגרת לקיחת אנמנזה מלאה. בהקשר זה נפסק על ידי בתי המשפט כי אין להסתפק במידע שמוסר המטופל מיוזמתו כי אם על הרופא מוטלת החובה לחקור ולדרוש בעצמו ולשאול את השאלות הנכונות- ואם צריך לעיין גם בתיקו הרפואי של המטופל (המצוי על פי רוב במערכת ממוחשבת נגישה כגון מערכת אופק). מקום בו בשל אי לקיחת אנמנזה כנדרש, מחלתו של המטופל לא אובחנה במועד ונגרם לו בשל כך נזק- תהיה למטופל בדרך כלל עילה לתביעת רשלנות רפואית. 

החובה לבצע "אבחנה מבדלת" כחלק מתהליך האבחנה הרפואית

גם כאשר הרופא סבור כי נתוני המטופל מכוונים למצב רפואי מסוים, עדיין אין הוא יוצא ידי חובתו והוא עדיין עלול להיות חשוף לתביעת רשלנות רפואית באבחון באם שגה באבחנה, כל עוד לא נקט בדרכי אבחון מקובלות- בתוך כך ביצוע אבחנה מבדלת.

מחובתו של רופא בשלב הראשוני של תהליך אבחון המטופל לערוך "אבחנה מבדלת" (Differential Diagnosis) – להציב רשימת מחלות ומצבים רפואיים שונים העלולים להסביר מצבו של המטופל, ולשלול בזה אחר זה מחלות העלולות להתיישב עם תלונותיו של החולה ו/או הסימנים שמופיעים אצלו, עד להגעה לאבחנה הנכונה. עמד על כך בית המשפט העליון בע"א 3209/96 קופת חולים כללית נ' פלד, פ"ד נב(4), 849, 856 (1998): 

"אין חולק שבמקרה של לחץ תוך גולגולתי, כתוצאה מתהליך תופס מקום, צפויות תוצאות מסוכנות לחולה ויש צורך בטיפול נמרץ לסילוק תופעה זו…אשר על כן, על רופא המקבל חולה הסובל מתהליך כזה, ליצור אבחנה מבדלת לכל ארבע האפשרויות הנזכרות. "אבחנה מבדלת" כוונתי בענייננו – רשימה של אבחנות אפשריות ביחס למה שהחולה סובל ממנו". 

הנה כי כן, על הרופא מוטלת החובה לערוך אבחנה מבדלת. אי ביצוע אבחנה מבדלת עלול להיחשב לרשלנות רפואית באבחון. חשוב להדגיש שכחלק מחובתו של הרופא לבצע אבחנה מבדלת, עליו לפעול ולשלול תחילה מחלות ומצבים רפואיים מסכני חיים כגון מחלת הסרטן, התקף לב או אירוע מוחי – כפי שהודגש על ידי בית המשפט העליון עוד בשנות השבעים בע"א 774/76 שרתיאל נ' קפלר, פ"מ לב(1), 113, 122-123 (1977).

חובות בסיסיות אלו בתהליך אבחון מחלת החולה זכו גם לעיגון בחוזר של משרד הבריאות בנושא הרשומה הרפואית, המטיל על הרופא את החובה לערוך ולתעד בדוח הרפואי אנמזה מלאה ומפורטת ביחס למצב המטופל – לעיון בחוזר לחצ/י על הקישור.