רשלנות באבחון בשל אנמנזה לקויה

על אף התפתחות המכשור הרפואי וכלי האבחון המתוחכמים, אחד הכלים היעילים וההכרחיים ביותר לצורך קביעת אבחנה רפואית נכונה, הוא על ידי ביצוע תשאול למטופל, מה שנקרא בעגה המקצועית גביית 'אנמנזה' או 'סיפור המחלה'. עורכי הדין גיא נסים ואביחי דר מסבירים בשורות הבאות על רשלנות באבחון בשל אנמנזה לקויה

"אנמנזה" או תולדות החולה בעברית, הם פרטים שעל הרופא לברר עם החולה לצורך קביעת אבחנה. בתוך אלו נכללים בין היתר: גורמי סיכון של החולה, תרופות שהוא נוטל, מחלות משפחתיות או תורשתיות, רגישות, מחלות רקע, ניתוחים קודמים, וכן כמובן התמקדות בתלונותיו הנוכחיות, מועד הופעתן, תכיפותן, סוגן וכו'.

על ידי כך יכול הרופא למפות מצבו הרפואי של המטופל הספציפי הניצב לפניו ולכוון לביצוע בירור מתאים לצורך קביעת אבחנה וטיפול מתאימים.

בדרך כלל רופא המשפחה או רופא ראשוני אחר (כגון רופא מוקד רפואי, רופא חדר מיון או רופא שמקבל חולה לאשפוז) הם אלו שלוקחים אנמנזה ראשונית. אמנם על כל רופא אחר בשרשרת הטיפול לוודא כי אכן נלקחה אנמנזה מלאה ומפורטת דיה, אולם בפועל גורמים נוספים בשרשרת הטיפול מתבססים על האנמנזה הראשונית שניטלה מהחולה, באותו ביקור במיון או בקבלה לאשפוז וכדומה.

למעשה, לא יהיה זה מופרז לומר כי ברוב המקרים לאנמנזה תפקיד מרכזי באבחון נכון של המחלה ממנה סובל המטופל וכפועל יוצא מכך במתן הטיפול המתאים.

מבחינה משפטית, רופא אשר שוגה באבחנה יכול להימצא רשלן אם יתברר כי הוא לא נטל מהחולה אנמנזה מלאה ומפורטת.

נהלי משרד הבריאות קובעים מפורשות כי על הרופא ליטול אנמנזה מלאה ומפורטת- וכך קבועה החובה בנוהל משרד הבריאות (חוזר המנהל הכללי מספר 6/96 משנת 1996):

"אנמנזה מלאה ומפורטת…רישום מלא של מידע זה מסייע לרופא בחשיבה הרפואית, וחשיבותו רבה הן כדי לשלול אבחנות אפשריות מסוימות והן כדי לאשש את האבחנה הנכונה".

במשך השנים נתקלנו במקרים בהם נעשתה טעות באבחנה וניתן לחולה טיפול שגוי, מאחר שלא טרחו לערוך אנמנזה מלאה ומפורטת, כך שגורמי סיכון של החולה או תלונותיו לא נלקחו בחשבון, האבחנה הוחמצה והטיפול המתאים לא ניתן. באותם מקרים שנגרם בשל כך נזק לחולה, הגשנו עבור הנפגע תביעה בשל רשלנות רפואית. להלן מספר דוגמאות של מקרים העשויים להיחשב לרשלנות באבחון בשל כשל בתהליך האנמנזה:

• אי בירור גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם בחולה עם חשד למחלת לב ו/או כלי דם: גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם, כמו יתר לחץ דם, כולסטרול וסכרת, קשורים עם הופעת התקף לב (אוטם שריר הלב) ושבץ מוחי. התעלמות מגורמי סיכון שכאלו, אצל חולה המציג תלונות העשויות ללמד על אירוע לב או מוח למשל, מהווה רשלנות של נטילת אנמנזה לקויה.
• התעלמות מתלונות אופייניות: תלונות מסוימות של החולה עשויות ללמד על האבחנה הנכונה- כך לדוגמה חולה המתלונן על כאבי חזה, עשוי לסבול מהתקף לב. אמנם לא כל תלונה על לחץ בחזה תלמד על התקף לב, אולם במידה שקדמו לאירוע לבבי תלונות מסוימות של חולה שלא זכו להתייחסות ולא בוררו, יכול שייקבע כי מדובר ברשלנות רפואית באבחון התקף לב.
• אלרגיה ורגישות: לפעמים מידע חשוב, כגון רגישות לחומרים מסוימים כמו פניצילין, כמו גם אלרגיה לחומר ניגוד או נטילת תרופה מסוימת באופן קבוע- איננו מתברר במסגרת האנמנזה הרפואית. אי נטילת מידע זה, עשוי להוות עילה לתביעת רשלנות רפואית, אם בשל כך נגרם לחולה נזק. דוגמה לכך הוא מקרה בו טיפלנו של גבר כבן 55 אשר לא קיבל טרם ניתוח כלי דם טיפול אנטיביוטי מניעתי, מאחר שנרשם בטעות שהוא רגיש לפניצילין. בשל הטעות באנמנזה, לא ניתנה אנטיביוטיקה, הופיע זיהום, החולה איבד רגל ולאחר מספר ימים נפטר.
• התעלמות מרקע משפחתי: ישנם מקרים כמו התקף לב או מחלת סרטן, בהם תחלואה דומה של קרובי משפחה מדרגה ראשונה, עשויה ללמד על סיכון מוגבר של המטופל ללקות במחלה זו. התעלמות מרקע משפחתי בנסיבות שכאלו, עשויה גם היא להוות רשלנות רפואית באבחנה.
• התעלמות מעבר רפואי כירורגי ואחר: כחלק מהאנמנזה יש לברר עם החולה האם עבר הוא ניתוחים בעברו. מידע על ניתוח קודם יכול לסייע להבין תלונות מסוימות שהחולה מציג, כמו גם יכול לסייע בתוכנית הטיפול הנדרש. כך לדוגמה- ניתוח בטן בעבר, עשוי להביא לקבלת החלטה על טכניקת ניתוח שונה בניתוח בטן נוסף, בשל חשש להידבקויות תוך-בטניות ישנות.
• טיפול תרופתי: ישנן תרופות שאסור ליטול במקביל, ישנן תרופות המשפיעות על לחץ הדם או על קצב הלב, ישנן תרופות המשפיעות על קרישת הדם- השפעות שכאלו של תרופות צריכות להתברר על ידי הרופא בעת תשאול החולה כחלק מהאנמנזה, אחרת עלול הדבר לעלות ביוקר. לדוגמה, חולה המקבל טיפול נוגד קרישה בקומדין, עלול לדמם למוות בניתוח אם לא מפסיקים הטיפול בעיתוי המתאים לפני הניתוח (או מחזירים אותו לאחר הניתוח שלא בדרך המקובלת).

*מדובר ברשימה חלקית בלבד. יש לבחון כל מקרה לגופו.

נטילת אנמנזה מלאה הינה תנאי הכרחי לקביעת האבחנה הנכונה והמשך טיפול תקין.

כשל בנטילת אנמנזה או אנמנזה לקויה עלולים להביא לטעות באבחנה העולה כדי רשלנות רפואית.

אי בירור גורמי סיכון, התעלמות מתלונות החולה, אי בירור רגישות ו/או אלרגיות, אי בירור טיפול תרופתי שהחולה נוטל, רקע משפחתי או עבר ניתוחי, אלו ועוד עשויים להיחשב כרשלנות בנטילת האנמנזה.

במידה שבשל כשל בהליך האנמנזה נגרם למטופל נזק, ניתן לתבוע בשל כך פיצוי כספי.