החולה קיבל תרופה אסורה ופיתח שבץ מוחי

מתן טיפול תרופתי אסור עלול לגורם נזק חמור למטופל. הכשל במתן התרופה יכול לנבוע מסיבות שונות ובתוך אלו- חוסר תיעוד של ההוראה לתת התרופה, התעלמות מנתוני החולה ומקונטר-אינדיקציות למתן הטיפול לחולה בשל למשל רגישות או התנגשות עם תרופות אחרות שהחולה מקבל, טעות במתן התרופה (בסוג או במינון) וכו'. המקרה שיוצג להלן, העומד בבסיס תביעת רשלנות רפואית שהוגשה על ידי משרדנו, מדגים בצורה טובה את הסיכון הגדול לשלום החולה במקרים של כשל בהעברת מידע בין זרועות טיפוליות ואי הקפדה על הוראות רפואיות שהובילו למתן טיפול תרופתי שגוי:

התעלמות מגורמי הסיכון של החולה לפתח שבץ מוחי

התובע הוא גבר שאושפז בגיל 47 במחלקה לטיפול נמרץ בבי"ח בשל פצעים זיהומיים בגבו ובצווארו. הפצעים עצמם- שהם הסיבה בגינה נזקק החולה לאשפוז- מטופלים בהצלחה בסופו של דבר, ובאופן אירוני (ועצוב) לא הם מה שגורמים נזק לחולה בסופו של דבר, הנזק אליו נגיע בהמשך. לחולה היו מספר מחלות רקע, שהיוו גורם סיכון לשבץ מוחי: לחץ דם גבוה, סכרת, השמנת יתר והיסטוריה במשפחה של שבץ מוחי.

לאור גורמי סיכון אלה, הורו רופאי ביה"ח עצמו, עם קבלתו של החולה לאשפוז, לשמור על לחצי הדם שלו גבוהים, באמצעות תרופות מתאימות. שמירה על לחץ דם גבוה בחולה שכזה הייתה הכרחית, כדי למנוע ירידה בזרימת הדם לרקמות המוח, וכתוצאה מכך ירידה באספקת החמצן למוח שעלולה לגרום לפגיעה בלתי הפיכה ברקמות המוח.

על אף ההוראות לשמור על לחץ דם גבוה- נתנו לחולה תרופה להורדת לחץ הדם במינון אסור

כעבור כשבוע מאישפוזו של החולה, החליט מישהו מהצוות הרפואי, לא רק להפסיק את הטיפול בתרופות המעלות את לחץ הדם, אלא גם לתת לחולה תרופה שדווקא מורידה את לחץ הדם. מיהו זה ואיזה הוא? אין לדעת, שכן באופן מפתיע נעלמו מהגיליון הרפואי הממוחשב הדפים המתייחסים לאותו יום בו ניתנה התרופה, עקב "תקלה טכנית בשמירת הנתונים", לדברי ביה"ח.

כצפוי, מיד לאחר מתן התרופה המדוברת, מתחילים לחצי הדם של החולה לרדת בהדרגה, לרמות נמוכות ביותר, בחולה שכזכור לפי רופאי ביה"ח עצמו, אסור שלחץ דמו יירד מתחת ל-140.

הסימנים לא נרשמו אך אביו של החולה ניהל יומן ובו תיעד הכל

כעבור מספר שעות מגיע אביו של החולה לבקרו. הוא מבחין שבנו איננו מזיז את פלג גופו הימני, ושיד ורגל ימין נפוחות וחלשות. הוא מסב את תשומת לב הרופאים לכך. האב הוא איש מסודר, המנהל יומן קפדני בכל יום שבו הוא מבקר את בנו. הוא רושם ביומנו שהוא הסב את תשומת לב הרופאים ושהרופאים אמרו שיבררו העניין. ומה רושמים (או עושים) הרופאים? לא נדע לעולם (התקלה הטכנית המסתורית- זוכרים?).

סימני החולשה בפלג גוף ימין היוו תמרור אזהרה מרכזי, שצריך להיות ברור לכל רופא מתחיל, בדבר התפתחות שבץ בחלק מוחו השמאלי של החולה.

איש לא עשה דבר, ובשעות שלאחר מכן שוב נרשמו לחצי דם נמוכים אצל החולה. הנזק המוחי הלך והוחמר. עוד ועוד רקמה במוחו של החולה "מתה".

למחרת היום, הוכנס החולה לניתוח הטריה לפצעיו שבגב- הסיבה שבגינה מלכתחילה, כזכור, אושפז בביה"ח. בשלב זה לחץ דמו נמוך, לאחר שגורם בלתי ידוע דאג להורידו. כמו בכל ניתוח, הרופא המרדים הוא האחראי על שמירה על לחצי דמו של החולה בזמן הניתוח. אולם, איש לא טרח לעדכן את המרדים בדבר ההוראה הרפואית מתחילת האשפוז לשמור על לחצי דם של 140-150 בחולה זה. איש גם לא יידע את המרדים בדבר התרעתו של האב על סימני שבץ מוחי ההולכים ומתפתחים אצל החולה (ומכאן על ההכרח שבשמירה על לחצי דם גבוהים למניעת החמרתו של הנזק המוחי).

גם לא ניתן לדעת לדעת מה נרשם או מה נאמר בין רופאי המחלקה לטיפול נמרץ לבין הרופא המרדים בהקשר זה, שכן גם ביום זה נמשכה התקלה הטכנית המסתורית מיום האתמול. יחלוף עוד יום נוסף בטרם תיפסקנה התקלות במחשבי ביה"ח, בדיוק כאשר כבר אין צורך לדעת ולברר מה בדיוק אירע.

וכך, במשך 3 שעות תמימות של ניתוח, שומרים המרדימים על לחצי דם נמוכים מאוד אצל חולה שנקבע לגביו על ידי בית החולים עצמו שיש לשומרו על לחצי דם גבוהים.

תלונות בני המשפחה זכו להתייחסות מאוחרת

חולף עוד כשבוע בטרם מועבר החולה מהמחלקה לטיפול נמרץ למחלקה אחרת בבית החולים. רק בקבלתו למחלקה האחרת, זוכות תלונות המשפחה להתייחסות, מוזמן נוירולוג לבדוק את החולה ומתבצעת בדיקת CT מוח שמגלה, כמה לא מפתיע, סימנים לנזקים מוחיים בהמיספירה השמאלית של המוח, האופייניים לירידה בזילוח הדם של רקמות המוח עקב לחצי דם נמוכים.

החולה נשאר כיום עם 100% נכות, מרותק לכיסא גלגלים, צד ימין של הגוף משותק, חסר שליטה על הסוגרים, סובל מאין-אונות וזקוק לסיעוד מלא עד סוף חייו.

איש מחשבים גילה- החולה קיבל מינון מופרז פי עשר וההוראה נמחקה בדיעבד !

ה"כשל המסתורי" בגינו נעלמו יומיים מתיקו הרפואי של התובע גרמו לנו לדרוש צו שיאפשר למומחה מחשבים מטעמנו לגשת ולבדוק מערכת המחשוב של בית החולים וכך היה- המומחה  ניגש למשימה וגילה- הרופא נתן הוראה לתת לחולה 10 מ"ג ואילו האחות נתנה 100 מ"ג או אז בדיעבד "יישר הרופא קו" עם האחות ושינה בדיעבד המינון שהורה לתת ל-10מ"ג ל- 100 מ"ג, כשם שקרה בטעות בפועל. כמובן שממצא זה גרם לכך שהתביעה הסתיימה בהצלחה עם פיצויו המלא של התובע (לקריאה נוספת- לחץ על הקישור).

מקרה זה מדגים היטב כשל רב מערכתי במהלך טיפול בחולה: צוות רפואי שלא מקיים הוראות שהוא בעצמו קבע; שינוי הוראות שניתנו ומחיקה אסורה לאחר טעות שנעשתה במתן התרופה; כשל בהעברת מידע בין זרועות טיפול שונות בבית חולים; אי שמירה, אם לא העלמה, של רישומים קריטיים ממהלך הטיפול בחולה; התעלמות מתלונות משפחתו של חולה והחלטה על מתן חד פעמי של תרופה שגרמה לנזק כה גדול. ומעל הכל- אדם שנכנס בגלל בעיה רפואית מסוימת לבית חולים, ויצא ממנו עם נכות צמיתה שלא קשורה כלל לבעיה בגינה נכנס.

מתי מומלץ לפנות לייעוץ עם עורכי דין רשלנות רפואית ?

באם חווית רשלנות רפואית בטיפול, לבטח לא תדע זאת כי אף אחד לא ימהר לגלות לך על הטעויות שנעשו. משכך, לטעמנו בכל אשפוז שהסתיים עם נזקים למטופל או חלילה מוות, מומלץ להתייעץ עם עורכי דין לרשלנות רפואית שיעריכו עבורך את סיכוי התביעה.

יצירת קשר

לפניה מהירה