ההיסטוריה הרפואית וחקירתו של המטופל- החובה לקבל אנמנזה מלאה ומפורטת

איש לא יחלוק כי על אף התפתחות המכשור הרפואי וכלי האבחון המתוחכמים, עדיין אחת הדרכים היעילות והחשובות ביותר לאבחן נכונה את תסמיניו או את בעייתו הרפואית של המטופל היא באמצעות לקיחת "אנמנזה" מלאה ומפורטת (תולדות החולה בעברית)- הכוונה לפרטים אשר יש בכוחם לסייע לרופא לאבחן מצבו של המטופל נכונה- בתוך כך נכללים אלו: גורמי סיכון של החולה, תרופות שהוא נוטל ברקע, מחלות משפחתיות או תורשתיות, רגישות, מחלות רקע, ניתוחים קודמים, וכן כמובן התמקדות בתלונותיו הנוכחיות, מועד הופעתן, תכיפותן, סוגן וכו'. על ידי כך יכול הרופא למפות מצבו הרפואי של המטופל הספציפי הניצב לפניו ולכוון לביצוע בירור מתאים לצורך קביעת אבחנה וטיפול מתאימים. בדרך כלל רופא המשפחה או רופא ראשוני אחר (כגון רופא מוקד רפואי, רופא חדר מיון וא רופא שמקבל חולה לאשפוז) הם אלו שלוקחים אנמנזה ראשונית. יחד עם זאת, כל רופא אחר בשרשרת הטיפול צריך לוודא כי אכן נלקחה אנמנזה מלאה ומפורטת דיה, שאם לא כן עליו לעשות כן בעצמו. מהי חשיבותה של האנמנזה ומה קורה כאשר הרופא לא טרח לבדוק את ההיסטוריה הרפואית של המטופל ואת טיב תלונותיו של המטופל? התשובות במאמר שלפניכם.

השלבים מהאבחנה ועד הטיפול

הגישה האבחנתית והטיפולית לחולה מתבססת על מודל של 4 שלבים, כאשר שלב האנמנזה הוא הראשון. בכל פעם כאשר מגיע מטופל אל הרופא ומתאר כאבים או תסמינים אחרים אשר משפיעים לרעה על תפקודו השוטף, על האחרון לבצע בירור רפואי התחלתי, אשר כולל התחקות אחר עברו הרפואי של המטופל וחקירה מדויקת של תלונותיו. התחקות אחר עברו הרפואי של המטופל כוללת, בין היתר, זיהוי מקור התלונות כמחלה כרונית או לחילופין כגורם חדש, בירור האם החולה מעשן, בירור אלו תרופות נהג לקחת בעבר ואלו היום, האם עבר ניתוח, אשפוז, חיסון לאחרונה, ועוד. בנוסף, על הרופא לתשאל את החולה לגבי ההיסטוריה הגנטית והרפואית של משפחתו, כגון מחלות אונקולוגיות ברקע ועוד. לאחר מכן, על הרופא המטפל לאסוף נתוני עזר בדמות בדיקות מעבדה ורק אז להגיע לשלב ההערכה וניתוח הנתונים, הקרוי גם שלב האבחנה המבדלת. שלב זה מאפשר לרופא המטפל לאפיין באופן ראשוני את המחלה, לאחר ששלל גורמים אחרים עם שקלול הבדיקות והאנמנזה ההתחלתית. השלב הרביעי והסופי הוא שלב התחלת הטיפול בהתאם לאבחנה המשוערת.

חשיבות לקיחת אנמנזה מלאה ומפורטת

לא יהיה זה מופרז לומר כי ב- 70% מהמקרים בממוצע, תורמת האנמנזה לאבחון נכון של המחלה ממנה סובל המטופל וכפועל יוצא מכך מאפשרת מתן טיפול מתאים. דוגמה טובה לחשיבותה של האנמנזה הוא סיפור שעלה לפני כשנה לכותרות, על אישה אשר לא אובחנה נכונה כסובלת ממחלת הצליאק. במשך 44 שנים היא קיבלה סטרואידים ותרופות שונות ובנוסף עברה גם טיפולי כימותרפיה וכל זאת שלא לצורך (הטיפול לצליאק מסתכם בעיקר בתזונה של מוצרים נטולי גלוטן). סבלה של האישה נמשך כאמור 44 שנים והיה יכול להימנע לו הרופאים היו מאבחנים נכונה את מחלת הצליאק אצלה כבר בשלב נטילת האנמנזה וההיסטוריה הרפואית שלה.

החובה המשפטית ליטול אנמנזה מלאה ומפורטת

מבחינה משפטית, רופא אשר שוגה באבחנה יכול להימצא רשלן אם יתברר כי הוא לא נטל מהחולה אנמנזה מלאה ומפורטת. נהלי משרד הבריאות קובעים מפורשות כי על הרופא ליטול אנמנזה מלאה ומפורטת- וכך קבועה החובה בנוהל משרד הבריאות (חוזר המנהל הכללי מספר 6/96 משנת 1996:

"אנמנזה מלאה ומפורטת…רישום מלא של מידע זה מסייע לרופא בחשיבה הרפואית, וחשיבותו רבה הן כדי לשלול אבחנות אפשריות מסוימות והן כדי לאשש את האבחנה הנכונה"

הפרת החובה ליטול אנמנזה מלאה ומפורטת- מקרים להמחשה

במשך השנים נתקלנו במקרים בהם נעשתה טעות באבחנה וניתן לחולה טיפול שגוי, מאחר שלא טרחו לערוך אנמנזה מלאה ומפורטת, כך שגורמי סיכון של החולה או תלונותיו לא נלקחו בחשבון, האבחנה הוחמצה והטיפול המתאים לא ניתן. באותם מקרים שנגרם בשל כך נזק לחולה, הגשנו עבור הנפגע תביעה בשל רשלנות רפואית. להלן מספר דוגמאות שיעזרו לך להבין האם המקרה שלך הוא תוצאה של רשלנות רפואית:

  • הרופאה לא ביררה גורמי סיכון לשבץ מוחי אצל החולה- מקרה אחד הנידון בבית המשפט המחוזי בירושלים עסק באישה כבת 60 שהגיעה לחדר מיון של בית חולים בדרום הארץ, עם תלונה של שיתוק פתאומי של יד אחת. רופא חדר המיון חשד באירוע מוחי והזמין בשל כך ייעוץ נוירולוגי. בייעוץ לא נטלה הרופאה אנמנזה מלאה ומפורטת מהחולה, ובשל כך לא הייתה מודעת לגורמי סיכון גדולים של החולה לפתח שבץ מוחי. נקבעה אבחנה שגויה והוחל טיפול שגוי. למחרת חוותה האישה אירוע מוחי נוסף, אשר גרם לה לפגיעה תפקודית קשה ובלתי הפיכה.
  • הרופא התעלם מתלונות החולה על לחץ בחזה- במקרה אחר בו טיפלנו דובר בגבר כבן 65 שפנה לרופא המשפחה בשל תלונות על לחץ חדש בחזה. הרופא לא ערך אנמנזה מלאה ומפורטת ולמעשה לא תיאר בגיליון את תלונות החולה ולא הפנה אותו לבירור מתאים הקשור עם הופעת כאבי חזה (בין היתר בירור קרדיולוגי לשלול מחלת לב). בהיעדר אבחנה וטיפול חווה הקשיש מספר שבועות לאחר מכן אירוע לבבי גדול שגרם לו לנזק בלתי הפיך.
  • בעניין אחר בו טיפלנו דובר בגבר כבן 55 אשר פנה לעבור ניתוח להסרת חסימה מעורק גדול ברגל. במקרה זה נלקחה אנמנזה שגויה ונרשם כי החולה רגיש לפניצילין (החומר הפעיל באנטיביוטיקה). משכך, נמנעו בבית החולים מלתת לחולה אנטיביוטיקה פרופלקטית (מניעתית) לפני הניתוח על מנת ל"טהר" אזור הניתוח ולמזער הסיכון להופעת זיהום. בפועל, לא סבל החולה מרגישות מסוכנת. בהיעדר טיפול מונע, פיתח החולה זיהום באזור הניתוח, שהוביל לכריתת רגלו.
  • עוד דוגמה לרשלנות רפואית שהתבטאה באי נטילת אנמנזה מלאה היא המקרה של הגב' ר' אשר פנתה לחדר מיון של בית חולים במרכז הארץ, בשל חולשת יד וקשיי דיבור. הרופאה אשר בדקה אותה בחדר המיון התעלמה מהרקע הרפואי של החולה ושחררה החולה לביתה. לאחר מספר שעות חוותה האישה במיטתה אירוע מוחי חמור שרם לה לנזקים קשים.

אלו רק קומץ דוגמאות של תביעות רשלנות רפואית שנבעו מכשל בנטילת אנמנזה מלאה [לקריאה על תביעות רשלנות רפואית בטיפולנו שפורסמו בתקשורות לחצ/י על הקישור]. עצוב הדבר, ומכעיס כאחד, שכן החובה ליטול אנמנזה מלאה אינה מצריכה ידע רפואי מעמיק או יכולות של "רופא על", כי אם מצריכה עירנות והתחשבות, ובמילים אחרות- רצון להבין מה קרה לחולה ולעזור לו. לצערנו, לא זה מה שמניע את כל הרופאים.

מתי מגיע לי פיצוי בשל אי נטילת אנמנזה מלאה ?

לא תמיד אבחון מוטעה יהווה עילה לתביעת רשלנות רפואית, שכן אם הרופא עבר על כל שלבי האבחון by the book, נטל אנמנזה כראוי ופעל כפי שהרופא הסביר היה פועל, נראה שלא תהיה עילה לתביעה. ואולם, אם הרופא לא ביצע את השלבים כנדרש, לא ביצע את תהליך האנמנזה ובדיקת התלונות וההיסטוריה הרפואית של המטופל כראוי, טעה באבחון וכתוצאה מכך נגרם לחולה נזק של ממש, מומלץ להגיע לפגישת ייעוץ עם עו"ד המתמחה ברשלנות רפואית, על מנת לקבל הסבר על זכויותיכם וסיכויי התביעה בבית המשפט.

4 טיפים שיעזרו לך לדעת איך לבחור עורך דין לרשלנות רפואית- לחצ/י על הקישור

4 טיפים מועילים לבחירת עורכי דין לרשלנות רפואית

לקריאה נוספת ראה גם:

יצירת קשר

לפניה מהירה